單位消防安全優秀承諾書(精選13篇)
在日常生活和工作中,很多地方都會使用到承諾書,承諾書是承諾人對要約完全的、單純的同意,并以書面的形式表示。你知道承諾書怎樣才能寫的好嗎?以下是小編收集整理的單位消防安全優秀承諾書(精選13篇),希望對大家有所幫助。
單位消防安全優秀承諾書1
根據《中華人民共和國安全生產法》和《中華人民共和國消防法》,我作為法定代表人(實際控制人),對本企業(單位)安全生產和消防安全工作負全面責任。本人保證:認真貫徹執行國家、省有關安全生產和消防安全法律、法規、標準、政策和相關要求,積極落實安全生產和消防安全主體責任,努力做好本單位的安全生產和消防工作,減少和杜絕生產安全和火災事故,對本單位消防工作情況和消防安全“四個能力”落實情況進行了全面自查,鄭重承諾如下:
一、依法建立安全生產和消防安全管理機構,按規定配備專職或兼職安全生產和消防安全管理人員,保證安全生產和消防安全管理人員履行安全管理職責,確保單位安全生產和消防安全管理做到標準化和規范化。
二、建立健全安全生產和消防安全責任制和各項規章制度、操作規程并嚴格落實。
三、保證本單位安全生產和消防安全資金投入的有效實施,持續具備法律、法規、國家標準和行業標準的安全生產和消防安全條件。
四、保證新建、改建、擴建工程項目的安全設施依法實行“三同時”。
五、依法對從業人員進行安全教育和培訓,完成消防安全“四個能力”建設任務,特種作業人員按照國家規定進行專門安全作業培訓,做到按要求持證上崗。
六、依法制定本單位安全生產事故應急救援預案以及滅火和應急疏散預案,并定期組織演練,落實操作崗位應急措施。
七、依法在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置安全警示標志,按照國家有關規定配置消防設施,配備應急救援器材,并對安全設備設施進行定期維護、保養和檢測,確保完好有效。
八、保障疏散通道、安全出口和消防車通道暢通;加強防火檢查、巡查,及時消除火災隱患。
九、落實重大危險源監控責任,對重大危險源實施登記建檔、定期檢測、評估和制定應急預案。
十、為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,并監督教育從業人員正確佩戴和使用。
十一、定期組織本單位進行安全生產和消防安全檢查,及時排查治理安全生產和火災事故隱患,并按照規定及時報告生產安全和火災事故。
十二、全面落實生產經營單位安全生產主體和消防安全責任,嚴格貫徹執行《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知(摘要)》和河北省冀政辦[XX]2號通知精神要求。
若違反上述承諾和履行安全生產和消防安全管理職責,違反國家法律、法規、國家標準和行業標準或導致發生生產安全責任事故和火災事故的,接受政府安全監管部門給予的行政處罰;并接受相應的黨紀、政紀處分;構成犯罪的,依法承擔法律刑事責任。
承諾單位:
法人代表:
承諾時間:
年 月 日
單位消防安全優秀承諾書2
貫徹執行《中華人民共和國消防法》和《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》,落實自身的消防安全責任制,確保消防安全,我單位鄭重向社會承諾如下:
一、制定消防安全制度,落實消防安全責任,單位內部逐級簽訂消防安全責任狀;
二、落實消防投入專項資金,按規定配置消防器材,完善消防設施,并設專人負責維護管理,保證消防設施、器材和消防安全標志完好有效;生產、營業、教學、工作時間,消防安全疏散通道和安全出口暢通無阻;
三、組織內部防火檢查,對本單位存在的火災隱患,確定整改措施、期限和責任人,及時整改。確定防火巡查人員、內容、部位和頻次,并填寫巡查記錄;對易發生火災事故和易造成群死群傷或重大損失的部位進行重點監控;
四、將消防安全培訓列入日程安排,定期組織與員工開展消防業務學習和滅火技能訓練,提高員工的消防安全意識和自防自救能力,保證每名員工熟知“四個能力”建設主要內容、“三懂三會”及本崗位消防安全常識;自動消防系統的操作人員和進行電焊、氣焊等具有火災危險作業的人員,持證上崗;
五、根據本單位的實際情況制定滅火和應急疏散預案,至少每半年進行一次演練。我單位將自愿接受社會公眾的監督,嚴格按照相關消防法律法規做好消防工作,若有違反,依據《中華人民共和國消防法》和《xx市消防條例》的有關規定,我單位將承擔相關法律責任,切實做到安全自查、隱患自除、責任自負、接受監督。
承諾人:xx
20xx年xx月xx日
單位消防安全優秀承諾書3
按照《消防法》和公安部《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的規定,本單位承諾履行下列消防安全職責:
一、制定消防安全制度、消防安全操作規程;
二、實行防火安全責任制,確定本單位和所屬各部門、崗位的消防安全責任人;
三、針對本單位的特點對職工進行消防宣傳教育;
四、組織防火檢查,及時消除火災隱患;
五、按照國家有關規定配置消防設施和器材、設置消防安全標志,并定期組織檢驗、維修,確保消防設施和器材完好、有效;
六、保障疏散通道、安全出口暢通,并設置符合國家規定的消防安全疏散標志;
七、組織制定符合本單位實際的滅火和應急疏散預案,并實施演練;
八、對本單位存在的火災隱患,本單位保證依法落實整改措施,立即改正;
若未履行上述職責,一旦單位發生火災事故,愿承擔相應的法律責任。
承諾人:xxx
20xx年x月x日
單位消防安全優秀承諾書4
為確保我單位消防安全,嚴防火災事故發生,我單位承諾依法履行以下職責:
一、按照《中華人民共和國消防法》和《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》等法律法規的要求,制定、完善、落實各項消防安全制度,做到制度統一懸掛,嚴格遵守消防安全操作規程,并在重點部位設置警示標志。
二、嚴格落實逐級消防安全責任制,明確各級各崗位消防安全職責,確定各級、各崗位消防安全責任人,層層簽訂責任狀,做到分工明確、責任到人,確保各項防火安全措施落實到位。
三、制定消防教育培訓計劃,開展形式多樣的消防安全教育,對員工進行經;腊踩嘤,提高自防自救能力,使單位達到:具備檢查發現和整改火災隱患能力,撲救初期火災能力,引導人員疏散逃生能力,自我宣傳教育培訓能力的建設要求。
四、加強對現有消防設施、器材的維護保養,確保其完整有效,保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通,并設置符合國家規定的消防安全疏散指示標志和應急照明設施。
五、在本單位公眾場所做到:提示公眾所在場所火災危險性;提示公眾所在場所安全逃生路線、安全出口的具體位置,遇到火災等緊急情況如何正確逃生、自救;提示公眾所在場所內滅火器、逃生設備器材具體放置位置和使用方法的“三提示”。
六、實行領導帶班制度,嚴格按照消防安全檢查規定的內容及頻次對本單位重點部位進行巡查并做好記錄;落實值班夜查制度,消防安全重點部位的管理人員確保24小時在崗在位。
七、結合本單位實際,制定完善滅火疏散預案,利用現有消防設施,定期組織員工進行消防演練。
八、大力開展消防宣傳教育活動,組織全體員工對消防法進行系統學習,提高法律意識和消防安全知識。
九、對公安機關消防機構監督檢查及本單位自查中發現的火災隱患,明確專人負責,積極投入資金,組織人力物力,嚴格按要求落實整改,并采取有效措施,確保不發生火災事故。
十、發生責任火災事故,依法承擔行政責任和刑事責任。
單位名稱:
法人代表簽字 (章):
20xx年12 月16日
單位消防安全優秀承諾書5
為加強和規范消防安全管理工作,進一步提高本單位消防安全管理能力,有效預防和減少火災,維護職工生命和單位財產安全,根據《中華人民共和國消防法》、《機關、團體、企事業、事業單位消防安全管理規定》,我單位將嚴格履行以下承諾:
一、認真落實防火安全責任制,明確各崗位消防安全責任人、消防安全管理人及其職責,強化消防安全管理,落實消防三項報備制度,堅決防范火災事故的發生。
二、制定本單位滅火和應急疏散救援預案,至少每半年進行一次演練,并結合實際,不斷完善預案。
三、按要求如實開展防火檢查、巡查,單位消防安全責任人、消防安全管理人應每日進行防火巡查,每月開展一次全面的防火檢查;對檢查、巡查應做好記錄,并及時錄入到消防戶籍化系統。
四、嚴格按照國家規定設置消防設施、器材和疏散標識,并經常維護保養,確保完好有效,不損壞和擅自挪用、拆除、停用消防設施和器材。每月對單位的消防設施進行全面檢測,并出具檢測報告,存檔備查。
五、嚴格執行用火、用電、用油和用氣制度,不亂拉電線和違規使用大功率電熱器等,不違法使用、存儲、經營各種易燃易爆的危險化學品。
六、通過多種形式開展經常性消防安全教育,對每一名員工每年進行一次消防安全培訓,培訓內容有有關消防法規、消防安全制度和消防安全的操作規程;本單位、本崗位的火災危險性和預防措施;有關消防設施的性能、滅火器材的使用方法;報火警、撲救初起火災以及自救逃生的知識技能。
七、建立本單位的義務消防隊,配備基本的防護裝備,每月進行綜合培訓一次,每半年進行演練一次。
八、建立消防安全宣傳欄,每月出一期消防宣傳專刊,告知全國每月發生重大火災事故和防火知識。
九、建立健全消防檔案。消防檔案應當包括消防安全基本情況和消防安全管理情況。對消防檔案統一保管、備查。
本單位嚴格接受消防部門的監督管理,未履行以上承諾的,自愿接受消防部門的處罰,發生火災事故,自愿承擔相應的法律責任。
承諾單位:
消防安全責任人(簽字):
時間:
單位消防安全優秀承諾書6
___________作為___________的建設單位,對本建設工程消防質量承諾履行以下職責:
一、依法申請建設工程消防設計審核、消防驗收,依法辦理消防設計和竣工驗收備案手續并接受抽查;建設工程內設置的公眾聚集場所未經消防安全檢查或者經檢查不符合消防安全要求的,不得投入使用、營業;
二、實行工程監理的建設工程,應當將消防施工質量一并委托監理;
三、選用具有國家規定資質等級的消防設計、施工單位;
四、在工程中應選用合格的消防產品和有防火性能要求的建筑材料,阻燃產品應是經國家檢測合格且取得阻燃制品標識的產品。裝修材料及消防產品進入施工現場后,按照國家《建筑內部裝修防火施工及驗收規范》(GB50354-2005)規定需要進行見證取樣檢驗和抽樣檢驗的,應當按照規定進行現場取樣,并送至具備相應資質的檢驗機構進行檢驗,經檢驗合格方可投入使用;
五、依法應經消防設計審核、消防驗收的建設工程,未經審核或者審核不合格的',不得組織施工;未經驗收或者驗收合格的,不得交付使用;
六、依法應當經消防設計審核、消防驗收的建設工程,未經審核或者審核不合格的,不得組織施工;未經驗收或者驗收不合格的,不得交付使用;在施工中,如有設計變更或二次裝修,及時向公安消防機構申報,經公安消防機構審核合格后方可施工;
七、督促各施工單位成立施工現場的消防安全組織機構,落實逐級防火安全責任制,制定滅火應急疏散預案,配備必須的滅火器材,定期組織施工現場消防安全檢查,消除火災隱患,防止施工期間發生火災;
八、工程竣工后,組織施工單位、監理單位、設計單位進行消防初驗,并委托消防設施檢測機構對本工程消防設施進行檢測。
如未能履行以上消防安全職責,將依據《消防法》第五十八條、第五十九條的有關規定接受處罰。造成危害后果的,依據《建設工程消防監督管理規定》第四十一條規定,除依法接受行政處罰或者追究刑事責任外,依法承擔民事賠償責任。
(蓋章)
_________年_______月_______日
承諾人(簽名或蓋章)_______
身份證號_______
聯系電話_______
單位法人代表_______
工程部負責人_______
主管工程師_______
單位消防安全優秀承諾書7
xx市公安局消防局:
我單位設計的XXX工程項目由甲方單位正向貴單位申報中,在實施建筑工程消防設計工程中,特向貴單位承諾如下:
一、在進行工程項目設計時,嚴格貫徹執行國家消防技術標準和其他工程建設標準有關消防設計的規定。杜絕違反強制性規范標準設計的現象。
二、對國家、省級重點工程和其他設置自動消防設施的建筑工程設計編制消防設計專篇,嚴格執行有關規范要求,絕不一味遷就建設單位,刻意降低標準設計。
三、嚴格遵守規范,積極按照《建筑工程消防設計審核意見書》修改消防設計圖紙。
四、建立消防設計責任制和消防設計技術負責人審查制度,凡不符合消防技術標準的設計圖紙,堅決不予簽發。堅決杜絕掛靠資質、超資質范圍設計現象。
五、積極組織工程設計人員學習、掌握國家消防技術標準,在建筑工程消防設計中積極采用先進的消防技術,做到安全適用、技術先進、經濟合理,不斷提高建筑抵御火災的能力。
如果違反以上承諾,我單位愿意接受貴單位的處理。
承諾人:
20XX年X月X日
單位消防安全優秀承諾書8
常州市公安消防支隊:
我單位嚴格按照消防法規及消防技術標準,對 項目的建筑、水、電、暖通、內裝修進行消防設計,并對消防設計質量終身負責。
如該工程消防設計違反消防法規及消防技術標準強制性要求,我單位自愿承擔相應的法律責任及不良信用評估后果。
特此承諾!
設計單位(蓋章):
法定代表人:
年 月 日
單位消防安全優秀承諾書9
作為 (建設工程名稱)的消防設計單位,對本建設工程消防質量承諾履行以下職責:
一、在資質等級許可的范圍內承接工程設計,不越級或由其他單位或個人以本單位的名義掛靠、賣圖簽等違法承接、轉包、分包工程的消防設計;
二、推行設計質量體系認證制度,建立設計質量責任制,健全并落實消防設計質量自審制度,嚴格履行自審小組的管理職責,確保工程的消防設計質量;
三、根據消防法規和國家工程建設消防技術標準進行消防設計,編制符合要求的消防設計文件,不得違反國家工程建設消防技術標準強制性要求進行設計;
四、對圖紙審查機構提出的設計修改意見及時作出修改,不擅自修改已經公安機關消防機構審核同意的建設工程消防設計。對確需修改的消防設計,應及時告知建設單位重新向原審批的公安消防機構申請消防設計審核;
五、在設計中選用的消防產品和有防火性能要求的建筑構件、建筑材料、室內裝修裝飾材料,應當注明規格、性能等技術指標,其質量要求必須符合國家標準或者行業標準;
六、參加建設單位組織的建設工程竣工驗收,對建設工程消防設計實施情況簽字確認。
如未能履行以上消防安全職責,將依據《消防法》第五十八條、第五十九條的有關規定接受處罰。造成危害后果的,依據《建設工程消防監督管理規定》第四十一條規定,除依法接受行政處罰或者追究刑事責任外,依法承擔民事賠償責任。
。ㄉw 章)
年 月 日
單位消防安全優秀承諾書10
。ㄊ┕挝幻Q)作為 (建設工程名 稱)的消防施工單位,對本建設工程消防質量承諾履行以下職責:
一、工程設計圖紙未經公安消防機構審核合格,不擅自施工;
二、按照國家工程建設消防技術標準和經消防設計審核同意或者備案的消防設計文件組織施工,不得擅自改變消防設計進行施工,降低消防施工質量;
三、在施工過程中,如發現消防設計圖紙存在差錯的,及時向建設單位、設計單位、公安消防機構提出意見和建議;
四、建立施工質量責任制,建立健全施工質量的檢驗制度,嚴格工序管理,作好隱蔽工程質量檢查和記錄,確保消防工程施工質量;
五、查驗消防產品和有防火性能要求的建筑構件、建筑材料及室內裝修裝飾材料的質量,使用合格產品,保證消防施工質量;消防產品進入施工現場后,按照規定需要進行見證取樣檢驗和抽樣檢驗的,應當按照規定配合現場取樣;
六、落實施工現場消防安全管理措施,預防火災發生;
七、設置符合消防安全要求的施工人員住宿場所和可燃、易燃材料的堆放、儲存場所,嚴格用火、用電管理;
八、工程竣工后,督促建設單位及時申報驗收,積極配合建設單位作好建筑工程消防驗收工作,項目經理必須參加消防驗收。對于消防驗收中存在的問題,及時進行整改。未經消防驗收合格,不得交工。
如未能履行以上消防安全職責,將依據《消防法》第五十八條、第五十九條和《建筑法》的有關規定接受處罰。造成危害后果的,依據《建設工程消防監督管理規定》第四十一條規定,除依法接受行政處罰或者追究刑事責任外,依法承擔民事賠償責任。
。 蓋 章 )
年 月 日
單位消防安全優秀承諾書11
新疆統一企業食品有限公司 (建設單位名稱)作為 統一企業一廠擴建—資材庫房 (建設工程名稱)的建設單位,對本建設工程消防質量承諾履行以下職責:
一、依法申請建設工程消防設計審核、消防驗收,依法辦理消防設計和竣工驗收備案手續并接受抽查;建設工程內設置的公眾聚集場所未經消防安全檢查或者經檢查不符合消防安全要求的,不得投入使用、營業;
二、實行工程監理的建設工程,應當將消防施工質量一并委托監理; 三、選用具有國家規定資質等級的消防設計、施工單位;
四、在工程中應選用合格的消防產品和有防火性能要求的建筑材料,阻燃產品應是經國家檢測合格且取得阻燃制品標識的產品。裝修材料及消防產品進入施工現場后,按照國家《建筑內部裝修防火施工及驗收規范》(GB50354-2005)規定需要進行見證取樣檢驗和抽樣檢驗的,應當按照規定進行現場取樣,并送至具備相應資質的檢驗機構進行檢驗,經檢驗合格方可投入使用;
五、依法應當經消防設計審核、消防驗收的建設工程,未經審核或者審核不合格的,不得組織施工;未經驗收或者驗收不合格的,不得交付使用;
六、在施工中,如有設計變更或二次裝修,及時向公安機關消防機構申報,經審核合格后方可施工;
七、督促各施工單位成立施工現場的消防安全組織機構,落實逐級防火安全責任制,制定滅火應急疏散預案,配備必須的滅火器材,定期組織施工現場消防安全檢查,消除火災隱患,防止施工期間發生火災;
八、工程竣工后,組織施工、工程監理、設計等單位進行消防初驗,并委托消防設施檢測機構對本工程消防設施進行檢測。
如未能履行以上消防安全職責,將依據《消防法》第五十八條、第五十九條的有關規定接受處罰。造成危害后果的,依據《建設工程消防監督管理規定》第四十一條規定,除依法接受行政處罰或者追究刑事責任外,依法承擔民事賠償責任。
。ㄉw 章)
年 月 日
單位消防安全優秀承諾書12
為切實加強冬季火災防控工作,努力減少各類火災事故,確保春節、元宵節及全國“兩會”期間火災形勢的穩定,根據《中華人民共和國消防法》、《山東省消防條例》及《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》等法律、法規,特制訂本承諾書。
一、按照“安全第一,預防為主。綜合治理”和“預防為主,防消結合”的工作方針,認真貫徹執行安全生產、消防安全工作的各項法律、法規,全面落實單位消防安全管理主體責任。
二、單位法定代表人或主要負責人為本單位的消防安全第一責任人,對本單位的消防安全工作全面負責。
三、按照“實名制”要求明確各級、各崗位人員,逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制,明確消防安全責任。
四、公共聚集場所營業時每兩小時、其他單位每日組織人員進行防火巡查,每周開展消防安全全面檢查,并做好相關記錄。
五、營業期間堅決不占用、堵塞疏散通道,不鎖閉安全出口,保持疏散通道、安全出口暢通。
六、制定并熟練掌握滅火和應急疏散預案,定期組織演練。
七、定期開展員工消防知識培訓,安保人員應掌握防火和滅火的基本技能。消防控制室值班員和消防設施操作維護人員應經過專業培訓并持證上崗。
八.嚴格按照國家規定設置消防設施、器材和疏散指示標志,并經常維護保養,確保完好有效;不損壞和擅自挪用、拆除、停用消防設施及器材。
九、明確消防設施管理責任,按要求簽訂消防設施、設備維保合同,定期進行維護保養。對發現的設施、設備故障要提供資金保障,確保設施、設備完好有效。
十、員工宿舍及其他居住場所的設置必須符合消防法律、法規規定。
十一、落實“六個一”工作要求。即:開展一次消防安全評估、與單位員工簽訂一份消防安全承諾書、維護保養一次消防設施、全面檢測一次電氣和燃氣線路設施、全民清洗一次油煙道、集中組織一次全員培訓演練。
十二、加強用火、用電、用油、用氣的管理,不亂拉亂接電線,嚴格按照要求使用、儲存、經營各種易燃易爆的危險化學品;營業期間堅決禁止在場所內燃放煙花、爆竹。
十三、嚴格落實火災應急處置機制,提高應急處突能力;加強消防安全“四個能力”建設,營造良好的消防安全環境。
十四、保證消防控制室24小時雙人持證上崗,上崗人員能熟練掌握自動消防設施操作規程和火警處置流程。
十五、確保疏散通道、安全出口暢通,嚴禁占用、堵塞、封堵。
十六、在明顯位置設置安全疏散指示圖,標明疏散路線、安全出口、人員所在位置和必要的文字說明。
十七、火災高危單位要堅持每年進行電氣檢測及消防安全評估,及時發現并處置消防安全隱患。
十八、發生火災后迅速報警,引導、疏散人員,并及時組織力量撲救。
本單位未履行以上承諾的,自愿接受消防部門處罰,發生火災事故的,自愿承擔相關法律責任。
簽字人:
承諾單位
簽字人:
年 月 日
單位消防安全優秀承諾書13
XXX物業管理處:
本人愿意在XXX 號商鋪/房裝修期間,擔任防火責任人,并嚴格做到:
1、關心、配合、支持XXX物業管理處搞好本大廈的消防安全工作,制止并檢舉一切違反消防法規的行為,發現火險隱患或火災立即報告管理處。
2、保持消防通道暢通,不在在消防通道上停放車輛,不在通道進出口、過道和消防疏散通道堆放雜物,嚴禁在樓道燒香、燃燭、焚紙。
3、預防意外事故的發生,商鋪/房間內配備適量的滅火器,不存放易燃易爆物品。
4、商鋪/房屋裝修期間,按規定配置滅火器,嚴格遵守管理處制定的用火用電制度,不亂拉亂接電源線,禁止擅自更改天然氣管線。
5、加強對未成年人的教育,禁止小孩玩火。外出時告誡留守商鋪/房屋內的老人、小孩,防止發生意外情況。
6、負責對進場裝修的所有人員進行防火安全和工地管理制度的宣傳教育,使施工人員提高安全意識,自覺遵守有關的安全操作規程和制度。
7、裝修施工過程中,嚴格要求所有人員遵守國家消防法規的有關規定,確保施工安全。
8、采取有效的安全防范措施,避免火災的發生。在裝修施工作業現場每50平米配備一個滅火器,施工現場應至少配備兩個滅火器,并放置于明顯、易取的位置。
9、在施工中不使用易燃材料(易燃材料須做防火處理),注意裝修材料合理堆放,裝修垃圾及時袋裝清運,保證安全出口、疏散通道暢通無阻。
10、施工用電配施工專用的開關箱,開關箱內設漏電保護器,開關箱電源線采用橡膠電纜,裝修過程中用電遵守操作規程,做到安全用電。
11、保護好XXX原有的消防設施,不發生火災情況,嚴禁動用消防器材;如需對裝修戶消防設施進行改造,必須經成都市府有關部門及XXX物業管理處批準后方可施工。
12、如需明火作業,須經XXX物業管理處批準后方可作業。作業時,就近配備足夠的滅火器,并遠離易燃易爆材料及物品。
13、不在裝修施工場地內使用電爐、電熱棒等電熱設施,不使用高瓦數照明燈,嚴禁使用煤氣。
14、施工需要使用碘鎢燈、電焊機等,須經XXX物業管理處批準后方可使用。
15、不擅自改動煤氣管道、供電/智能化線路。
16、施工現場禁止吸煙,如有吸煙者按情節輕重接受相應處罰。
17、凡因違反上述規定所發生的消防事故,由發生事故的施工單位、本人自行承擔責任。給他人人身財產或公共財產造成損失的,愿承擔一切經濟賠償及法律責任。
業主/或委托人簽名:
身份證號碼:
xxxx年x月x日
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