支氣管哮喘患者全程化藥學服務的臨床對照研究
【摘要】目的:探討全程化藥學服務對提高支氣管哮喘患者治療效果的意義，建立藥師參與臨床工作新的工作模式。方法:選取30例符合指征的哮喘患者進行全程化藥學服務，與未進行藥學服務的30例哮喘患者的治療效果進行對照研究。結果通過對支氣管哮喘實施全程化的藥學服務后，可最大程度降低藥物不良反應，提高哮喘患者用藥的依從性和用藥安全性，確保臨床用藥安全、有效、經濟、合理。同時患者的住院時間明顯縮短，復發率降低，生活質量得到明顯提高。結論全程化藥學服務可明顯改善支氣管哮喘患者的治療效果及預后，為醫院藥師找到了干預臨床用藥新的工作模式。【關鍵詞】全程化藥學服務；支氣管哮喘；對照研究
隨著社會醫療衛生事業不斷的發展和進步，以病人為中心的服務理念的不斷推廣，在2001年我國醫院藥學專家胡晉紅教授提出了“全程化藥學服務”的新理念［1］，全程化藥學服務標志著藥師從供應型向服務型方向的轉變。哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘臨床癥狀，而藥物治療是控制哮喘發作的主要手段。本文對我院呼吸科2010年4月—2010年12月住院的患者分為藥學服務組與對照組進行研究，結果顯示通過對患者實施全程化藥學服務，提高了患者用藥的依從性，提高了哮喘的藥物治療水平，保證了臨床合理用藥。
1對象與方法
1.1對象: 選擇2010年4月—2010年12月在我院呼吸科住院的支氣管哮喘急性發作期患者作為全程藥學服務組及對照組。入選條件：（1）符合支氣管哮喘診斷標準［2］；（2）意識清楚，語言表達能力正常；（3）自愿合作者；（4）體重指數BMI＜21kg/m2；（5）FEV1%pred＜50%。符合條件的兩組患者平均年齡均在50±12.5歲；男女數量一致；病程均在10±2.5年；兩組病人文化程度相仿；并存疾病：全程藥學服務組含糖尿病2例冠心病3例，對照組糖尿病1例冠心病2例。
1.2方法
1.2.1支氣管哮喘急性發作期治療方法: 首先應根據患者的病情分為輕度、中度、重度至危重度。治療的主要藥物（1）緩解哮喘發作藥物（也稱支氣管舒張藥）：包括β2腎上腺素受體激動劑；抗膽堿藥、茶堿類。（2）控制或預防哮喘發作藥物（也稱抗炎藥）；糖皮質激素；白三烯（LT）調節劑；酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定等。另外，抗生素根據需要使用。采用吸入、口服、靜滴不同給藥方法進行治療。全程藥學服務組臨床藥師參與醫師的查房并與患者充分溝通，與醫師一起制定治療方案。同時結合患者的用藥情況對患者進行用藥教育，回答患者及家屬提出的有關用藥的問題。而對照組則由醫師單獨予以治療。兩組患者，臨床藥師均建立起藥歷。
1.2.2支氣管哮喘非急性發作期治療方法: 臨床藥師向入選觀察患者每二月發放一次哮喘控制測試（ACT）問卷，在患者出院后隨訪第4個月、第8個月時進行肺功能檢查，測定FEV1%pred。ACT通過回答有關哮喘癥狀和生活質量的5個問題的評分進行判定，25分為控制，20—24分為部分控制，19分以下為未控制。在全程化藥學服務組，臨床藥師在整個治療及隨訪階段對哮喘患者進行哮喘知識和控制環境、避免誘發因素教育，并根據哮喘控制程度，與醫師協商調整第一至第五級患者階梯治療方案，以緩解患者癥狀，提高患者生活質量。對照組治療則采取門診或咨詢原經治醫師或自行調整用藥情況。
1.2.3統計學方法：采用spss10.0軟件處理數據，進行統計描述。P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1患者住院時及出院隨訪期間肺功能監測情況及平均住院時間（見表1）
3討論
本研究通過對全程藥學服務組及對照組的哮喘患者住院治療過程及出院后鞏固治療效果的資料收集整理，得出全程藥學服務組的患者具有以下優點：
3．1患者用藥的依從性提高: 哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性變態反應性炎癥。研究表明，吸入糖皮質激素可以減輕哮喘癥狀，改善生活質量，增加肺功能，降低氣道高反應性，控制呼吸道炎癥，減輕惡化的程度與頻率，降低哮喘病死率［3］。哮喘患者治療周期長，需堅持長期規律吸入糖皮質激素，但患者對疾病的認識程度不足、對長期使用糖皮質激素的擔心及患者的經濟條件的不同等都是造成患者中斷治療或不規律用藥的原因，導致患者病情反復發作。據調查，哮喘病人用藥依從性水平為40%—50%［4］。用藥依從性是保證治療效果的重要因素。通過藥師對患者的用藥教育，幫助患者正確認識疾病，了解藥物的作用及不良反應，告知患者長期吸入糖皮質激素，藥物主要沉積于氣道，全身不良反應極少，解除患者對使用糖皮質激素的憂慮，提高了患者的用藥依從性，保證了藥物治療效果. 從表3中可以看出，全程藥學服務組由于藥師參與，30例患者無不規律用藥或自動停藥情況發生，而對照組有10例不規律用藥或自動停藥，P＜0.05存在差異。
3.2患者用藥安全性的提高 : 哮喘治療的吸入裝置主要是干粉吸入裝置和氣霧吸入裝置。吸人性激素在臨床治療的使用中具有很高的有效性及安全性，吸入藥物不良反應的發生與患者不能正確掌握吸入制劑的使用方法有關［5,6］ 。如果患者不能熟練掌握使用方法，藥物不能達到有效的部位，不僅達不到預期的治療效果，而且將藥物噴至口腔，會導致口腔真菌的二重感染的等不良反應的發生，造成患者對治療效果的懷疑，用藥依從性的降低。有的患者在使用氟替卡松／沙美特羅吸人劑時沒有將準納器的滑動桿推到底就開始吸入，導致治療無效。也有患者在使用硫酸特布他林氣霧劑前未充分搖勻，由于其為混懸液型氣霧劑，藥物與溶媒易分層，若未搖勻則先噴出來的是拋射劑而非藥液，導致治療無效。因此藥師首先要掌握吸入裝置的結構原理及使用方法，不同吸入裝置的使用方法亦不同。［7］藥師指導患者正確 使用吸人裝置可提高治療效果［8］。同時指導患者使用吸入裝置后及時漱口，可降低藥品不良反應的發生，提高患者用藥的依從性。
3.3患者的用藥種類減少: 哮喘患者部分因經濟條件較好或由于對疾病發作時的恐懼；或合并疾病復雜，病情變化較快；或對各種藥物的藥理作用不理解；出現服藥種類較多，造成藥效重疊，藥物劑量增加、副作用加大；或者藥物之間有拮抗作用，不能充分發揮藥效。全程藥學服務組中的藥師能及時發現上述情況并對患者進行用藥教育，故每人平均用藥種類僅3種，對照組達5種，P＜0.05存在差異。
3.4患者的肺功能改善明顯: 兩組病人在出院時FEV1%pred及住院時間均P＞0.05，無顯著差異。但在出院隨訪4個月時FEV1%pred,全程藥學服務組與對照組P＜0.05，有差異。在隨訪8個月時FEV1%pred的P＜0.01，存在明顯差異。結果顯示臨床藥師指導患者正確使用藥物后，患者肺功能的改善明顯提高。
3.5患者的再次入院治療率明顯降低: 全程藥學服務組30例中僅有3例因糖尿病、冠心病合并癥加重而誘發哮喘加重需再次入院治療。而對照組，再次入院達12例，P＜0.01，存在明顯差異，除并發癥原因外，與自動停藥或不規律用藥有關。同時，全程藥學服務組哮喘患者控制與部分控制率明顯高于對照組，P＜0.05,存在差異，結果顯示全程藥學服務患者的生活質量明顯好于對照組。
4結論
全程化藥學服務是指在整個醫療保健過程中，在任何場合，在預防保健藥物治療前和過程中，以及預后等任何時間，圍繞提高生活質量這一即定目標，直接為公眾提供有責任的與藥物有關的服務［7］。通過對支氣管哮喘患者實施全程化藥學服務，可最大程度降低藥物不良反應，提高哮喘患者用藥的依從性和用藥安全性，使患者獲得最佳的治療效果，確保臨床用藥安全、有效、經濟、合理。全程化藥學服務的發展模式為醫院藥師找到了干預臨床用藥新的模式，顯示了藥師在臨床工作中的意義，也為醫院藥學得以在醫院內長久生存和蓬勃發展提供了根本保證。
參考文獻
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