從全民醫�？床“笗鴮憙群�的重要性

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　　論文關鍵詞：醫療  病案  質量

　　論文摘要：病案完整地反映了參保人病情發生、發展及轉歸情況，是市勞動和保障局醫保中心(以下稱社保中心)或商業保險對參保人是否承保、合理賠付的主要依據。將社保中·心對病案的要求納入病案書寫及檢查中有利于保護參保人、醫院、保險機構的合法利益，本文就醫保病案的首頁、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書的書寫及自查要點加以闡述。

　　隨著社會保障體系的不斷完善，醫療保險作為城鎮和提供和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險，已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的突施方式分為兩種：一種是定的保險，由天津市勞動和社會保障局統籌，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及農民工醫療保險等。天津市在全國率先實現基本醫療保險全覆蓋；另一種是自愿保險，由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險或其他傷害保險。醫院作為醫療保險定點機構，在提供醫療服務、實行定額結算的同時，也要遵循社保中心對基本醫療保險服務范圍、項目、費用、定額等要求，否則無法得到定額費用。因此，遵照醫療保險規定，規范醫療行為，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指征無處置等降低醫療服務現象，嚴格執行審批程序是醫務人員不可忽視的工作。

　　眾所周知，病案作為一種醫療是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，它已成為社保中心支付和商業保險理陪醫療費用的重要依據。傳統的病歷書寫只注重病情和檢查治療經過的記錄，而針對醫療費用發生和配合社保中心審查、審核的記錄內容不足。其記錄內容和方式已經不能適應審核的要求。怎樣爿能適應社保中心需要，對病案書寫內容進行科學、合嬋的規范是擺在我們面前的新課題。病案書寫及管理者必須依據新形式、新特點，探索新的病案管理模式，改進和完善病案記錄內容和格式，同時也適應當前“舉證責任倒置”的要求。作為醫生不僅要按照《病歷書寫基本規范》書寫病歷，還應依據社保中心《基本藥物目錄》、《疾病診療目錄》、《服務設施標準目錄》內容要求對病案書寫內涵質量加以關注，現將我們的參保病案書寫及自查要點介紹如下。

　　1病案首頁書寫要點是項目的真實性、準確性

　　1．1確保首頁項目的真實性、準確性的方法

　　(1)推行患者就醫實名制

　　作為一項院內管理規定：門診醫中接診參�；颊邥r應首先核實其參保身份，對需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續時攜帶身份證、醫保證、醫�？�，住院處工作人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本信息做詳細核對，按病案首頁要求錄入基本信息，將醫保證復印件放人病歷中，病房醫生接病人后再次核對病人身份，以避免“冒名頂替”的現象發生。對末帶醫保證、身份證的急癥人院的患者：先處置病人，再督促家屬盡快辦理住院手續，將病人人院基本信息補充完整。

　　(2)嚴格實行住院一人一號制

　　同一位住院病人與醫院接觸時，使用其第一次住院時的住院號。病案室將同一病人的多次住院病案裝訂在一起保管，可連續反映患者在我院就診、治療情況，方便醫生對患者幾次住院情況的了解，也利于機構對參保人健康狀況的縱向。

　　1．2病案頁書寫要點

　　首頁信息是社保中心付費的主要途徑，病人出院時首先將病人的基本信息、主要診斷及費用總額通過網絡上傳至社保中心，工作人員做初步篩查，審核無誤后將患者醫療費用返還醫院。對初篩后有疑問的病例，工作人員要到醫院逐一審閱病案，從中找出付款依據，若病歷記錄不詳細、不具體，醫院將會面臨被拒負的危險。

　　醫務人員過去往往不重視首負的填寫，首頁書寫重點：首先核對病人身份，確認是否參保，是否為參保本人就醫，是否做到人證相符。首頁出院診斷是否與出院記錄的出院診斷一致，主要診斷的選擇是否正確，其他診斷是否全面，手術操作名稱及順序是否正確等。例如：長期醫囑單有奧美拉唑用，首頁無相應胃潰瘍或胃炎等疾病診斷，社保中心審核時會拒付奧美拉唑藥品費用。

　　2入院記錄書寫重點為現病史、既往史的真實性

　　人院記錄是指患者入院后由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄]。入院記錄中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要，現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和重要陽性及陰性表現，檢查經過，治療效果等，不應出現性失誤。如：同樣是外傷致骨折的患者，若自行摔傷則在醫保范圍，若是機動車或非機動車碰撞、工傷等社保中心不予承擔。這些內容均能在現病史記錄中體現出來。凡因外傷住院的參保病人，由病人提供致傷經過，醫生填寫“致傷說明”，根據病情實事求是簽署意見，所描述致傷原因應與病情相符，與現病史所描述應一致。社保中心規定對輕病住院或在7日內因同一疾病再次人院視為違規行為，發現后除拒付醫療費用外對醫院要進行相應扣罰。這些情況均可在入院記錄中能了解到。因此，醫生要按照人院記錄的書寫要求如實記錄現病史、詳細描述疾病發生、發展、演變情況，從中體現出致傷原因及再次入院的必要性。

　　既往史記錄病人既往健康狀況，急、慢性病，藥物不良反應及過敏反應史，手術外傷史等。應按發病時間順序記錄，與現患疾病診斷和鑒別診斷有關的疾病更應詳細記載。所有這些醫生都應向病人或家屬認真詢問、詳細填寫不得遺漏，避免因沒有做有關病史采集或筆誤造成保險理賠時出現醫患糾紛。某些投保人為了騙取保費有意向醫生隱瞞既往病史，或對現病史中發病時間、原因、癥狀作虛假陳述，因為真實的發病時間、既往所患疾病均不符合保險機構理賠的規定，存在醫保拒付問題。病人找醫生糾纏或者熟人托情，少數醫師私自修改或以其他理由重新改寫，引發醫院與保險機構之間的矛盾。為了杜絕這種現象，醫院要求醫生在人院記錄書寫完畢后由病史提供者在“病史陳述者及可靠程度”欄內簽字，使病案如實起到應有證據作用。

　　3病程書寫是否有合理檢查、合理用藥的分析記錄

　　病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續性的記錄，其中的病情變化、輔助檢查結果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的依據。社保中心下發的《基本藥物目錄》和《疾病診療目錄》對醫院的檢查、治療項目和用藥都進行了詳細規定，明確了保險付費項目、自費項目和各種不同檢查、治療項目的支付比例，目錄內容非常具體、詳細，這就對醫生日常病程內容書寫提出了更高的要求。

　　過去醫生在書寫病程記錄時只重視病情變化和治療經過的描述，對化驗、檢查結果特別是陰性結果很少分析；對用尤其是重要治療的修改只做“某某主任查房指示：停某某藥，給某某藥”的記錄不做具體修改原因分析及用藥后病人癥狀的改善無具體描述；對白蛋白、高檔抗生素、干擾素等貴重藥品的使用不做任何分析說明等，常常是普遍存在的問題。社保中心下發的規范中明確規定：(1)嚴格掌握出、入院和重癥監護病房收治標準，合理檢查，合理治療，合理用藥；(2)對住院期間未進行實質性檢查、治療的，未達到住院標準的病人視為輕病住院而實行處罰措施。因此，病程書寫應注意這些分析細節的記錄：重要的用藥在病程中要有用藥前指征、用藥后的療效判定；抗生素使用是否按照院內《抗生素使用及指南》執行，有無抗生素使用、停用依據，延長使用抗生素是否注明原因；實施特殊檢查或治療前必要性分析，檢查后陽性結果的分析，必要時應有費用的交代簽字；各種穿刺、活檢等有創操作是否有操作記錄及操作后病人生命體征、反應情況的病程記錄；費用較高的化驗或檢查，需再次復查時病程記錄中是否說明其必要性等。

　　對參保病人提出的不合理要求，醫生應堅持按醫保具體使用規定做好解釋工作，仍然解釋不通的應認真履行簽字手續。如：自費項目和許多檢查治療都必須有病人簽名認可，任何醫療活動尤其是有費用發生時均應在病程中有記錄，必要時注明費用額，讓病人簽字。這些在病歷書寫時應詳細記錄，以備社保中心在病人出院后對病案進行抽查、審核。

　　4醫囑單應與各種檢查、治療報告單，病程記錄相符

　　醫囑是指醫生在醫療活動中下達的指令。醫囑單包括長期醫囑和l臨時醫囑，所反映的醫療行為和各項常規檢查、特殊檢查治療、用藥情況。從中可分析出檢查、用藥的合理性，計算出藥品所占總費用的比例，衡量是否超出院內的控制標準。醫生自查時，重點根據檢查化驗單、會診單、搶救記錄等對照醫囑是否有不相符，不符合的原因是否漏開醫囑或檢查單未及時入病歷中。例如：社保中心在對病人使用白蛋白時，決定是否報銷的依據就是病人血液報告的自蛋白指標，當白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：應用抗霉菌藥物必須有細菌培養出霉菌陽性結果，否則按自費處理。這些都需要以相應的檢驗報告結果作為依據。部分醫囑未實施，在病程記錄是否有病人或家屬拒絕做的簽名，醫囑單要加蓋作廢章，以免多記帳。同時注意檢查出院帶藥應是本次住院診斷治療疾病范圍內，最多帶藥計量不得超出社保要求范圍。按社保中心規定：患者病情痊愈出院不帶藥，好轉帶一周藥量，慢性病帶兩周藥量，不允許帶注射劑(糖尿病人使用胰島素除外)。醫生自查要求醫囑單、化驗檢查單與病程記錄內容相統一，確保病案的完整性。

　　5各種知情同意書的填寫和簽署是否齊全

　　近年來，醫患糾紛發生率增長迅速，絕大部分糾紛源于醫患溝通不夠或醫療服務過程中的不足[2。我院非常重視醫患關系，力求做到讓患者包括醫�；颊邼M意。醫患關系的要點是互相尊重、服務到位。為配合社保中心要求，新人院病人由接診護士做人院宣教并簽署《醫保病人住院須知》。按照規定，常用檢查、用藥分為三類，即A類：社保支付，B類：增加個人擔負比例(增付)，C類：社保不支付的項目(自費)。使用B類超過規定劑量或耗材需提交相關使用說明，C類自費用藥、自費一次性使用耗材及特殊檢查治療，應事先告知病人并簽署《住院社�；颊咦再M項目告知書》、《社保自費項目協議書》。產科病人簽署《生育自費項目告知書》等[4]，醫院加強對貴重藥品及衛生的管理，實行嚴格的審批制度。由臨床醫生科主任審批一醫保職能部門審核。嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，做好醫療保險費用管理，減少衛生資源浪費[5]。簽署的各種知情同意書均放人病案中，社保中心不定期抽查醫保病案，并將檢查納入對醫院的年終考核內容。由于知情同意書需要病人或代理人簽名，如果病人出院后無病人或代理人簽名則視為無效。因此，科內主治醫生應注意病歷環節質量控制，檢查各種知情同意書是否有詳細交代內容及病人或代理人簽名、主管醫生簽名或審批部門簽署意見等。

　　人工的植入或一次性耗材使用必須告知病人或家屬并簽字，術后將印有產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息的條碼粘貼在病歷中，因為不同價格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。

　　6結果與討論

　　

　　由表1中可見，2006年全年參保住院病人9803人次，質檢病歷9803份，其中甲級病歷9632份。2007年全年參保住院病人n 143人次，質檢病歷11143份，其中甲級病歷11054份。2007年較2006年乙級病歷率明顯下降P<0．01(X一38．04)，由于將社保中心對病歷的內涵要求納入f=_j常病案書寫規范中，醫院強調醫生對出院病案書寫質量的自查，醫管部門每月將病案抽查結果納入當月醫生考核之巾，2007年我院沒有因病歷書寫當造成機構拒付的情況。

　　醫院是醫療保險制度改革的主要載體，與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系。醫保政策只有通過醫院的貫徹落實，才能傳遞給參�；颊摺ａt院不僅要為參保患者提供良好的醫療服務，同時還有一個重要的責任就是兼顧國家、、患者三方的利益。隨著醫療保險制度的不斷完善，參保的人員就醫日益增多，2007年我院出院病人近12病人參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險或商業保險，將涉及醫療保險的相關內容納入日常病歷書寫及質量自查中，不僅是醫療工作的需要，也是保護患者、醫院、保險機構三方合法權益的重要保障，有利于促進醫療保險事業健康、持續、穩定發展。

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