分析幼兒燒傷護理案例

分析幼兒燒傷護理案例

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　　新生兒由于解剖生理上的特點[1],早期重度燒傷極易并發低血容量性休克及全身感染,治療和護理難度大,病死率高。 2010年12月我院收治1例出生即致60%全身燒傷的新生兒,經過精心的治療和護理,新生兒創面愈合好,順利出院�，F報告如下。

 

　　1 臨床資料

 

　　1.1 病例介紹

 

　　新生兒男,于夜間10:55掉入取暖火盆 ,被火焰燒傷頭 、頸、胸、雙上肢、后軀、雙下肢,傷后被立即送往當地市醫院就治,由于治療條件有限,于次日11:00轉入我院。 入院時創面敷料及包裹被褥濕透。 除面部、下腹部、雙側小腿為正常皮膚外,余均為燙傷創面,燙傷總面積60%,新生兒額頭部毛發燒焦,面部腫脹明顯,頭、頸、胸、雙上肢創面布滿大小不等的水泡,雙下肢表皮基本完整,創基紅潤,大腿后側表皮脫落,后軀表皮脫落,創基發白,臀部創面創基紅白相間;雙手燒傷創面發紅,表皮完整,雙手手指末梢血液循環尚可;雙足背表皮脫落,腫脹明顯,雙足末梢血液循環尚可。全身創面滲出較多,鼻毛無燒焦,咽部無充血,發音未見異常。 入院診斷:燒傷60%Ⅱ~Ⅲ度全身多處。

 

　　1.2 治療方法及結果

 

　　將新生兒收入ICU進行救治,給予補液、抗休克及抗感染治療,特級專人護理,配方奶粉喂養,創面清創包扎。 密切監測各項生命體征,嚴密監控病情。入院后20h, 靜 脈 輸 注血漿 140ml, 晶 體 液 275ml, 糖 分200ml,按 “晶體-膠體-水分 ”交替輸液泵泵入 ,20~37ml/h,前8 h泵入總量的一半,后12 h泵入總量的另一半 。 進食配方奶65ml,排尿12次,總量50ml,為清亮尿液 ,大便5次,為墨綠色 。入院后第3 天 , 全身皮膚輕度黃染 , 查血清膽紅素為 129.5μmol/L,兒科會診確定為生理性黃疸。 入院后第21天,除背部正中肩胛平面余2%肉芽創面 ,其余創面均愈合 。 于入院后第23天在全麻下行背部燒傷創面清創自體皮移植術。 術中取頭皮,厚度為0.2~0.25mm的表皮皮片移植于背部創面 。 手術過程順利。 住院35d后出院。 出院后第6個月復診時,見新生兒生長發育正常,燒傷愈合創面處無瘢痕增生,少部分區域色素沉著,頭部供皮區處頭發生長正常,背部創面植皮區處無瘢痕增生,有色素沉著。

 

　　2 護理

 

　　2.1 休克期的監護

 

　　新生兒入院后,立即置于燒傷紅外線治療儀下保暖;迅速建立靜脈通路,改善微循環、補充血容量;鼻導管低流量吸氧,0.5~1L/min;立即留置尿管,嚴密觀察新生兒每小時尿量和顏色,用輸液泵持續輸液,使尿量維持在1ml/(kg?h),根據尿量調節輸液泵的速度,15~37ml/h。使用多功能監護儀監測。入院時新生兒精神萎靡,面色蒼白,反應差,不哭不鬧,吮吸力弱,偶有嘔吐,創面周圍顏色暗紅,腫脹明顯,全身皮溫低,肛溫36.0℃,脈搏123次/min,呼吸34次/min,血氧飽和度85%,體重2.5kg。 入院5 h內面色漸變紅潤,哭聲變大,手腳變暖,體溫36.5℃,血氧飽和度升至95%,停止吸氧,備用。 新生兒入院后20h,體溫36.2~36.9℃,心率120~153次/min、呼吸30~35次/min、血壓65~80/49~60mmHg(1mmHg=0.133kPa)、血氧飽和度90%~95%。入院后第3天,新生兒精神明顯好轉,生命體征平穩,哭鬧有力,進食好,每次配方奶40~60ml,每日500~600ml,每日尿量350~400ml,大便3~4次/d,為黃色軟便 ,全身燒傷創面腫脹明顯減退,雙側耳廓、雙手、雙足創面滲出較少,后軀及雙下肢燒傷創面有中等量滲出。

 

　　2.2 創面的護理

 

　　2.2.1 創面處理 首次處理創面是在新生兒生命體征穩定后,即入院后5h進行的。 用外用生理鹽水清洗創面及頭發,將新生兒放在無菌燒傷紗墊下,用一次性無菌備皮刮刀刮掉頭發。去除部分已脫落的表皮,采用軟聚硅酮泡沫敷料直接覆蓋創面,頭、胸、后軀、臀部外覆無菌紗布,用網套進行固定;雙上肢、雙下肢、大腿、雙手、雙足外覆無菌紗布 ,用繃帶進行包扎;頸部不用外敷料。 前3d全身創面滲出較多 ,每日換藥 ,局部有污染時隨時換藥;隨著滲液的減少,3d后隔日換藥。 入院后第7天 ,臀部 、雙上肢 、雙足等全部創面的30%已逐漸愈合;對于背部、雙下肢等未愈合創面,在清洗后改用重組人表皮生長因子凝膠均勻涂于患處,再用軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋創面。 入院后第21天,除背部正中肩胛平面還有2%的肉芽創面外,其余創面全部愈合。

 

　　2.2.2 創面保護 新生兒入院時背部及臀部創面較深 ,每1~2h更換體位1次,以俯臥位,左、右側臥位為主 ,避免創面局部長期受壓。 在嚴密監護下,適當增加俯臥位時間,促進背部及臀部創面愈合。 為了防止大小便污染雙上肢及臀部創面 ,每次大便后及時清洗。 為了預防尿路感染 ,3d休克期過后拔除尿管,用一次性嬰幼兒尿液收集器接收尿液 ,避免了大小便對創面的污染。

 

　　2.2.3 臍部護理 大面積燒傷后機體抵抗力降低 ,臍部更易感染。 用0.5%聚維酮碘溶液消毒臍根部及臍輪周圍皮膚,2次/d。暴露臍部每天觀察有無分泌物,保持臍部清潔、干燥,用一次性嬰幼兒尿液收集器接收尿液同時也避免了尿液污染臍部。

 

　　2.3 喂養

 

　　燒傷新生兒消耗大,必須及時補充足夠的高蛋白、高熱量飲食,增強機體抵抗力,促進創面修復。 新生兒燒傷后的營養支持應以母乳喂養為主[2]。 此新生兒出生后即燙傷,急診轉入,產婦體質虛弱,受到刺激無法跟隨新生兒,只能對新生兒進行配方奶喂養。 我們選用了市面上最好的新生兒配方奶粉, 每日觀察和記錄新生兒的配方奶量及大小便的次數、量及性狀,根據情況增減配方奶的量及次數。 每日給新生兒添加2次白開水,每次10~30 ml。 更換體位在喂奶后半小時進行,防吐奶后窒息。每次喂奶后洗凈奶瓶、奶嘴并煮沸消毒后放在消毒柜中備用。

 

　　2.4 在暖箱中的護理

 

　　本例新生兒燒傷面積大,創面的治療及觀察均需要使用暖箱。新生兒病情穩定后,于入院5h處理完創面后,將其移至嬰兒保暖箱進行保暖,初期暖箱溫度調至33℃,隨著新生兒體溫、體重的變化及日齡的增加,暖箱溫度也隨之調整,維持在30~32℃, 使新生兒皮溫保持在36~37℃、 肛溫保持在36.5~37.5℃,濕度調至50%~60%。 暖箱有濕化裝置,為避免高濕度下細菌滋生,水槽內的水每日更換,并徹底清洗消毒水槽內的所有表面及凹陷處,再用清水沖凈殘留消毒液,待干燥后倒入滅菌注射用水[3]。每日對暖箱進行清潔,為了避免新生兒呼吸道受到消毒液的刺激,對使用中的新生兒暖箱,只用清水擦拭內外表面,并隨時將沾污的奶液等用濕布擦凈,保持箱內清潔;放置暖箱的病房,每日用紫外線消毒2次。 患兒出箱后,對暖箱進行徹底終末消毒。每周更換保溫箱1次 ,更換時將患兒移入另一個已消毒好的暖箱。

 

　　2.5 手術植皮治療的護理

 

　　入院后第21天 , 除背部正中肩胛平面有2%的肉芽創面外,其余創面全部愈合。 肉芽組織呈蒼白色 、水腫 ,有少量分泌物。 新生兒傷后已3周,背部未愈合部分為Ⅲ度創面 ,難以自愈,醫生討論決定行手術植皮治療。 因手術用頭皮移植于背部創面,術前剃凈頭發并清潔。 用溫水清洗全身正常皮膚,調節室溫至30~32℃,調節水溫至38~40℃。 將新生兒俯臥于護士的手掌根部及手臂上,托起下頜,避開創面進行清洗。 清洗完后及時用紗墊擦干全身,放入暖箱,并更換創面敷料。 術前4h禁配方奶及水。 術前2h輸液泵輸注10%葡萄糖液, 泵速為15ml/h。 新生兒哭鬧時給予無孔奶嘴及撫觸 。 術后連續動態監測新生兒的體溫、脈搏、呼吸及血氧飽和度至病情穩定。 觀察植皮區及供皮區的出血情況,保護好術區敷料防污染。 術后第3天換藥 ,背部植皮成活良好 ,燒傷創面基本封閉 ,頭部供皮區干燥;新生兒精神狀態良好,飲食、大小便情況正常 。 術后第7天換藥 ,新生兒燒傷創面完全愈合 ,頭部供皮區愈合 ,頭發生長正常;精神狀態好,飲食、大小便情況正常,體重4kg,各項常規化驗指標正常。

 

　　2.6 出院指導

 

　　由于新生兒住院期間一直由護士護理,患兒的父親雖留守醫院,但未參與新生兒的護理,患兒的母親在遭到沉重的打擊后,體質一直虛弱,直到出院前1d才來到本院。 出院時對新生兒父母進行了全面的宣教,內容包括配方奶的沖調、喂養劑量、每日次數及喂奶后觀察,以及愈合創面的觀察及預防瘢痕增生藥物的使用方法,復查時間等。